sexta-feira, 27 de novembro de 2009

Escala de Apgar

Este índice foi criado por uma anestesista inglesa, Dra. Virgínia Apgar, na década de 50. É o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à vida extra-uterina, avaliando suas condições de vitalidade. A Escala ou Índice de Apgar consiste na avaliação de 5 sinais objetivos do recém-nascido no primeiro, no quinto e no décimo minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2, sendo utilizado para avaliar as condições dos recém-nascidos. Os sinais avaliados são: freqüência cardíaca, respiração, tónus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da pontuação (no mínimo zero e no máximo dez) resultará no Índice de Apgar e o recém-nascido será classificado como sem asfixia (Apgar 8 a 10), com asfixia leve (Apgar 5 a 7),com asfixia moderada (Apgar 3 a 4) e com asfixia grave: Apgar 0 a 2.
No momento do nascimento, este índice é útil como parâmetro para avaliar as condições do recém-nascido e orientar nas medidas a serem tomadas quando necessárias. As notas obtidas nos primeiro e quinto minutos são registradas no “Cartão da Criança” e nos permitem identificar posteriormente as condições de nascimento desta criança (se ela nasceu sem asfixia ou com asfixia leve, moderada ou grave).
Quando o bebê nasce, iniciamos a contagem do tempo e avaliamos o índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos de vida da criança.

Tabela para cálculo do índice
Pontos 0 1 2
Freqüência cardíaca Ausente <100/min>100/min
Respiração Ausente Fraca, irregular Forte/Choro
Tônus muscular Flácido Flexão de pernas e braços Movimento ativo/Boa flexão
Cor Cianótico/Pálido Cianose de extremidades Rosado
Irritabilidade Reflexa Ausente Algum movimento Espirros/Choro

Durante muito tempo este índice foi utilizado como parâmetro para determinar as condutas do pediatra em sala de parto no atendimento ao recém-nascido.
Um índice de Apgar de 6 ou menos no primeiro minuto de vida era considerado como relacionado à asfixia neonatal (isto é, a criança teria passado alguma dificuldade durante o parto que teria diminuído a quantidade de oxigênio no sangue) e indicava a necessidade de manobras de reanimação cardio-respiratória para a recuperação do bebê.
Durante muito tempo, também foram feitas tentativas de associar o índice de Apgar do quinto minuto - e mesmo do décimo minuto - com possíveis futuros problemas neurológicos da criança.
Muito mito e expectativa surgem em torno do Apgar (a nota) que a criança recebeu. Os pais ficam nervosos, preocupados que uma nota baixa possa representar problemas futuros para sua criança.
Isto não é verdadeiro tanto quanto não é verdadeiro que uma criança com índice de Apgar alto não possa apresentar algum problema. Não foi possível, em todos estes anos, estabelecer uma relação segura entre determinado índice de Apgar e a existência ou ausência de seqüelas neurológicas tais como convulsões, paralisia cerebral ou dificuldades de aprendizagem.
Também para as decisões quanto às condutas de reanimação em sala de parto o índice de Apgar não é o mais indicado. As rotinas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Academia Americana de Pediatria são taxativas em declarar que não devemos utilizar o índice para decidir condutas. A reanimação em sala de parto hoje é toda decidida antes de ter se passado o primeiro minuto de vida e baseada em parâmetros do recém-nascido que são avaliados imediatamente ao nascimento.
Portanto, o índice de Apgar desempenhou um papel fundamental no desenvolvimento das técnicas de atendimento ao recém-nascido em sala de parto, mas como a maior parte das técnicas médicas, não tem mais hoje a relevância que tinha em 1952.

sábado, 31 de outubro de 2009

X. PROTEÇÃO

X. RADIAÇÃO

Quando pensamos em radiação, logo nos vem à lembrança o poder destruidor das bombas atômicas ou o perigo das usinas nucleares. Mas a fonte mais comum de radiação é a própria luz solar. No cotidiano, estamos em contato com várias outras fontes de radiação: refrigeradores, secadores, microondas etc. Outras fontes são geradas pela emissão de ondas de rádio, televisão e celular. Existem radiações ionizantes e não ionizantes.

Tipos de radiação

Radiação não ionizante

São radiações de baixa freqüência: luz visível, infravermelho, microondas, freqüência de rádio, radar, ondas curtas e ultra freqüências (celular). Embora esses tipos de radiação não alterem os átomos, alguns, como as microondas, podem causar queimaduras e possíveis danos ao sistema reprodutor. Campos eletromagnéticos, como os criados pela corrente elétrica alternada a 60 Hz, também produzem radiações não ionizantes.

Radiação ionizante


São as mais perigosas e de alta freqüência: raios X, raios Gama (emitidos por materiais radiativos) e os raios cósmicos. Ionizar significa tornar eletricamente carregado. Quando uma substância ionizável é atingida por esses raios, ela se torna carregada eletricamente. Quando a ionização acontece dentro de uma célula viva, sua estrutura química pode ser modificada. A exposição à radiação ionizante pode danificar nossas células e afetar o nosso material genético (DNA), causando doenças graves, levando até à morte.

Danos ao organismo

O maior risco da radiação ionizante é o câncer! Ela também pode provocar defeitos genéticos nos filhos de homens ou mulheres expostos. Os danos ao nosso patrimônio genético (DNA) podem passar às futuras gerações. É o que chamamos de mutação. Crianças de mães expostas à radiação durante a gravidez podem apresentar retardamento mental.

A exposição a grande quantidade de radiação é rara e pode causar doenças em poucas horas e até a morte. A maioria do conhecimento sobre os riscos da radiação ionizante se baseia nos estudos feitos com os 100 mil sobreviventes da barbárie praticada pelos norte-americanos na 2ª guerra mundial, com a explosão das bombas atômicas em Hiroshima e Nagasaki, no Japão.

Fora das guerras, o perigo nuclear está, principalmente, nos riscos operacionais das usinas. Os maiores problemas são os rejeitos radioativos, que podem contaminar o solo e seus lençóis d’água e o risco de vazamento. O vazamento da Usina de Tchernobyl, em 1986, na antiga União Soviética, fez milhares de vítimas. Em 1979, houve vazamento na usina de Three Miles Islands, nos EUA.

No Brasil, um acidente em Goiânia, em 1987, levou à morte várias pessoas que tiveram contato com uma ampola contendo Césio-147, encontrada num lixo hospitalar.

Quanto maior a dose de radiação recebida por uma pessoa, maior a chance dela desenvolver câncer. A maioria dos tipos de câncer só aparecem muitos anos depois da dose de radiação ser recebida (tipicamente de 10 a 40 anos).

Há evidências de que qualquer exposição à radiação pode causar danos à saúde. Isto é, não existe nível de exposição seguro ou sem risco.

Qualquer atividade que explore, manipule, produza ou utilize material radioativo gera resíduos radioativos, principalmente mineração de produtos radioativos e geração de energia nuclear. Vários processos industriais, atividades militares, e pesquisas científicas, além de setores da medicina e odontologia, geram subprodutos que incluem resíduos radioativos.

Qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada em relação a outras alternativas e produzir um benefício líquido positivo para a sociedade. É o chamado Princípio da Justificação.

Como se proteger

O princípio básico da proteção radiológica ocupacional (Princípio ALARA) estabelece que todas as exposições devem ser mantidas tão baixas quanto possível. As doses individuais (trabalhadores e indivíduos do público) não devem exceder os limites anuais estabelecidos pela norma (NE 3.01 - Diretrizes Básicas de Radioproteção) da Comissão Nacional de Energia Nuclear.

Os trabalhadores nessas atividades têm o direito de receber equipamentos especiais de proteção (aventais e protetores de glândulas) e monitores individuais (dosímetros) para medir a radiação no ambiente de trabalho. O direito é assegurado em convenções internacionais e pela legislação brasileira. Eles também têm direito a aposentadoria especial.

A saúde dos trabalhadores deve ser avaliada a cada 6 meses, com realização, inclusive, de hemograma completo. Os resultados desses exames devem ser guardados, pois são fundamentais para o seu acompanhamento.

A leucopenia (baixa de glóbulos brancos), a anemia e/ou a baixa de plaquetas, além de outras alterações nas células do sangue, são sinal de alarme. O trabalhador afetado deve ser afastado imediatamente da exposição.

Obs.: 1- O maior risco da radiação ionizante é o câncer! Ela também pode provocar defeitos genéticos nos filhos de homens ou mulheres expostos.

Obs.: 2- Há evidências de que qualquer exposição à radiação pode por em risco a saúde. Isto é, não existe nível de exposição segura.

Radioproteção

Princípios Básicos de Radioproteção
Princípio da Justificação: Qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada em relação a outras alternativas e produzir um benefício líquido positivo para a sociedade.
Princípio da Otimização: O projeto, o planejamento do uso e a operação de instalações e de fontes de radiação devem ser feitos de modo a garantir que os expositores sejam tão reduzidos quanto razoavelmente exeqüível = baixa (principio ALARA), levando-se em consideração fatores sociais e econômicas.
Principio da Limitação de Dose Individual: As doses individuais de trabalhadores e de indivíduos do público não devem exceder os limites anuais de dose equivalente estabelecidos em norma específica.
Limitação de dose e Otimização da radioproteção
1) Nenhum trabalhador deve estar exposto à radiação sem que:
a) Seja necessário;
b) Tenha conhecimento dos riscos radiológicos associados ao seu trabalho;
c) Esteja adequadamente treinado para o desempenho seguro das suas funções;
2) Compensações ou privilégios especiais para trabalhadores não devem, em nenhuma hipótese, substituir requisitos aplicáveis de norma específica;
3) Menores de 18 anos não devem ser trabalhadores;
4) Gestantes não devem trabalhar em áreas controladas;
5) Para mulheres com capacidade reprodutiva, a dose no abdômen não deve exceder a 10 mSv em qualquer período de 3 meses consecutivos;
6) A dose acumulada no feto durante o período de gestação não deve exceder 1 mSv;
7) Estudantes, aprendizes e estagiários menores de 16 anos, cujas atividades envolvam radiação, não devem receber, por ano, doses superiores aos limites primários para indivíduos do público, nem doses superiores a 1/10 daqueles limites em cada exposição independente;
8) Estudantes, aprendizes e estagiários entre 16 e 18 anos não devem receber doses superiores a 3/10 da dose do limite para trabalhadores;
9) Estudantes e estagiários com idade maior de 18 anos devem obedecer o limite para trabalhadores.
Sistemas de Radio-Proteção
1) Óculos de vidro plumbífero;
2) Protetor de tireóide plumbífero;
3) Capa plumbífera;
4) Protetor de gônadas plumbífero;
5) Luvas plumbífero;
Fatores
1. Tempo: Deve haver rigorosamente limitação de tempo de exposição, a fim de que o indivíduo não receba doses acima dos limites de tolerância estabelecidos. Quando um material radioativo é completamente absorvido pelo organismo, pouco ou nada pode ser feito para eliminá-lo da região onde se depositou . No entanto pode ser controlados os riscos das radiações internas, ou seja, aquelas cuja fonte já se encontra depositada no interior do organismo, seja por ingestão, inalação ou absorção através da pele, impedindo-se a assimilação de fontes radioativas pelo corpo humano ou controlá-la a níveis mínimos, garantindo que os limites de tolerância não sejam ultrapassados.
2. Distância: Vamos entender como distância, o espaço mantido entre o trabalhador e a fonte de radiação. Isto significa que o trabalhador pode realizar suas tarefas sem risco nenhum de ser atingido pelas radiações, porque se encontra numa distância segura. Esta medida é eficaz e muito simples de ser aplicada.
3. Blindagens: Corresponde à utilização de barreiras feitas de materiais que sejam capazes de absorver radiações ionizantes. Essas barreiras devem ser feitas e orientadas por especialistas para que não se corra nenhum risco. É comum o uso de barreira de chumbo ou concreto cuja espessura é dimensionada em função do tipo de radiação da qual se quer livrar.
Área livre: área isenta de regras especiais de segurança onde as doses anuais não ultrapassem o limite para o público (1mSv).
Área controlada: área restrita na qual as doses equivalentes efetivas anuais podem ser iguais ou superiores a 3/10 do limite para trabalhadores.
Efeitos Biológicos da Radiação Ionizante
1) Mecanismo:
Radiação –> átomo (efeito comptom, fotoelétrico e produção de pares) –> fenômeno físico (ionização) –> fenômeno químico (ruptura nas ligações das moléculas) –> fenômeno biológico (em relação às moléculas) –> fenômeno fisiológico ( em relação ao organismo)
2) Tempo de Latência:
Dose elevada – tempo curto; Doses baixas com tempo de exposição muito lento – latência de dezenas de anos.
3) Efeitos:
Reversíveis – poder de restauração das células;
Irreversíveis – câncer (mutação das células) X necrose (morte das células);
Transmissibilidade – a maior parte das alterações que ocorrem em uma célula não de transmitem a outras. Efeitos hereditários podem ser transmitidos através da reprodução (células germinativas);
Limiar – alguns efeitos biológicos exigem um valor mínimo de radiação ionizante para se manifestar. É o mínimo de radiação necessária para que ocorra algum efeito biológico);
Radiossensibilidade – as células não respondem igualmente a mesma dose de radiação. Ex.: plaquetas, leucócitos, hemáceas. (corresponde a sensibilidade de cada célula aos efeitos de radiação ionizante).
4) Classificação:
Somáticos – ocorrem nas células somáticas e não se transmitem aos descendentes. Ex.: lesão de pele (radiodermite); Hereditários – se transmitem aos descendentes;
Estocásticos – a probabilidade de ocorrer é função da dose;
Não estocásticos (Determinísticos) – a gravidade aumenta com o aumento da dose e existe um limiar de dose.
5) Síndrome aguda da radiação:
Forma hematopoética da síndrome
- Cada tipo de célula apresenta sensibilidade diferente para radiação;
- As doses relativamente baixas (<> medula óssea –> tireóide –> seios
Se não houver critério rigoroso de proteção e controle das radiações, haverá sempre o risco de exposição, não só para aqueles que operam equipamentos ou para pesquisadores que lidam com tais elementos, mas também para pessoas que estiverem em locais executando tarefas bem diferentes. Todavia o risco à exposição de radiação depende das instalações e protetores existentes e do tipo de radiação se é mais ou menos intensa. Por exemplo, as radiações gama e X podem atravessar paredes, avançar distâncias maiores com intensidade suficiente para causar danos à sociedade.
Os efeitos das radiações sobre o organismo dependem da dose recebida e podem se fazer sentir através da:
Ingestão, os elementos radioativos penetram no organismo pela água ou comida contaminada;
Inalação de gases e poeiras radioativos corresponde a um grande perigo, devido ao fato de que a radiação é lançada dentro dos pulmões e nesse caso, pode ser facilmente absorvida;
Absorção de radiações através da pele é a mais comum e também muito perigosa. A exposição poderá ocorrer sobre todo o corpo ou sobre parte dele. Quando atinge todo corpo, o principal efeito é sobre o sangue e sobre órgãos formadores de sangue. Os danos são vários, como: anemia, leucemia, câncer de pele, câncer ósseo, câncer de tireóide, etc. Os efeitos da radiação dependem da radiação recebida. Por isso, quanto a exposição a radiação é localizada sobre determinado órgão, poderá destruí-lo uo lesá-lo. Por exemplo, quando atingem os olhos podem causar cataratas ou a cegueira. Atingindo a pele, torna-se seca e rígida, sujeita a queimadura, tumores e câncer. Poderá causar esterilidade temporária ou permanente, quando atinge os órgãos reprodutores. Podem até mesmo causar alterações nas gerações futuras do indivíduo exposto - são os efeitos genéticos. Enfim a exposição a radiações constitui um risco sério para o homem, se não houver meios de proteção e controle sistemáticos.
Medidas de prevenção e controle adotadas com muito critério e correção podem eliminar os riscos de qualquer fonte de radiação, chegando mesmo a manter qualquer exposição abaixo dos níveis estabelecidos.
Consegue-se o controle dos riscos de radiações externas, restringindo áreas específicas para as atividades que envolvam materiais radioativos e também adotando-se sistemática de trabalho e procedimentos que impeçam a contaminação de áreas vizinhas e do meio exterior, isto é, da água, do ar e do solo.
Da mesma forma, a proteção do trabalhador pode ser conseguida impedindo-se que as fontes radioativas atinjam as vias de absorção do organismo. Isto pode ser feito através da utilização de adequados equipamentos, métodos e técnicas de operação, bem como através do cumprimento de normas rígidas na execução de tarefas.
Em geral, as radiações são invisíveis e dificilmente detectáveis pelas pessoas, através dos seus sentidos, com exceção da parte visível do espectro. Considerando os efeitos térmicos (aquecimento) provocados pelas radiações, se esta for perigosa, a sensação de calor pode não mais servir para avisar o risco. O mais correto é utilizar detectores nos locais para acusar a existência e intensidade da radiação, porém só especialistas devem lidar com estes detectores. Como um profissional totalmente responsável pelas próprias ações, a responsabilidade da proteção radiológica tanto do paciente quanto dos companheiros de trabalho é particularmente importante para os técnico. Um estudo completo e a compreensão da proteção radiológica é essencial para todo tecnólogo radiologista, mas está além do escopo deste texto sobre anatomia e posicionamento. Entretanto, a aplicação ou os princípios de proteção radiológica são partes essenciais de um curso de anatomia e posicionamento radiológico, porque é responsabilidade de todo técnico sempre certificar-se de que a dose de radiação recebida tanto pelo paciente quanto pelo examinador seja a mínima possível.
Proteção do técnico: Os técnicos devem sempre lembrar que pela própria natureza de seu trabalho sofrem exposição ocupacional à radiação e, portanto, devem seguir todas as práticas de segurança possíveis para limitar a exposição.
Padrões federais permitem que os radiologistas recebam até 5 rem por ano, uma dose máxima permissível (DMP) que é dez vezes maior que a dose limite para a população geral. Entretanto, devido ao pequeno risco dos efeitos a longo prazo de baixos níveis de radiação, é importante que os radiologistas limitem ao máximo possível a sua exposição. Há um princípio de proteção denominado ALARA que vai muito além na proteção do trabalhador que o nível DMP. Este princípio afirma que a exposição ocupacional deve ser mantida “As Low As Reasonably Achievable” (no menor nível possível). Este é um importante princípio pelo qual todos os radiologistas devem esforçar-se, e a seguir é fornecido um resumo de quatro formas importantes pelas quais pode ser alcançado:
1- Sempre usar um dosímetro ou outro dispositivo de monitorização, embora o dosímetro não diminua a exposição do usuário, a existência de registros precisos a longo prazo de dosímetro ajuda na avaliação de um programa de segurança radiológica.
2- Se for necessário conter os pacientes, a pessoa que auxilia na contenção NUNCA deve ficar na frente do feixe primário ou útil e deve SEMPRE usar aventais e luvas de proteção. Utilizar aparelhos ou faixas de contenção sempre que possível, e apenas como último recurso deve alguém permanecer na sala para conter os pacientes, esta pessoa nunca deve pertencer à equipe de radiologia.
3- Em exames no leito ou de pacientes traumatizados e em procedimentos de fluoroscopia, SEMPRE usar aventais de chumbo e permanecer o mais distante possível (princípio da lei do inverso do quadrado) da fonte de raios X para proteção contra exposição à radiação difusa.
4- Praticar o uso da colimação, filtração do feixe primário, técnicas de maior kVp, écrans de alta velocidade, e mínima repetição de exames. A exposição do radiologista é devida basicamente à radiação dispersa do paciente. Portanto, a redução da exposição do paciente resulta em redução da exposição do radiologista também.
LIMITES PRIMÁRIOS ANUAIS (12 meses) de DOSE EQUIVALENTE
Dose Equivalente Trabalhador Público
Dose equivalente efetiva 50 mSv (5 rem) 1 mSv (0,1 rem)
D. E. E. por órgãos ou tecidos 500mSv (50 rem) 1 mSv/Wt
Dose equivalente na pele 500mSv (50 rem) 50 mSv (5rem)
Dose equivalente p/ cristalino 150mSv (15 rem) 50 mSv (5 rem)
Dose equivalente p/ extremidades 500 mSv (50 rem) 50 mSv (5 rem)
Proteção do paciente
Todo profissional técnico está sujeito a um código de ética que inclui responsabilidade pelo controle e limitação da exposição à radiação dos pacientes sob seus cuidados. Esta é uma responsabilidade séria e cada uma das seis formas específicas, fornecidas a seguir, para reduzir a exposição do paciente deve ser compreendida e posta em prática. Estas são:
1. Repetição mínima de radiografias: A primeira e mais básica forma de evitar radiação desnecessária é evitar a repetição desnecessária de radiografias. Uma das causas de repetição de radiografias é a má comunicação entre o técnico e o paciente. Instruções confusas e não compreendidas sobre a respiração são uma das cousas mais comuns de movimento e da necessidade de repetição das radiografias. Quando os procedimentos não são claramente explicados, o paciente pode apresentar maior ansiedade e nervosismo devido ao medo do desconhecido. Esta tensão decorrente da incerteza e do medo freqüentemente aumenta o estado de confusão mental do paciente e compromete usa capacidade de cooperar totalmente. Para evitar isso, o radiologista deve levar o tempo necessário, mesmo com pouco tempo e escalas de trabalho apertadas, para explicar cuidadosa e completamente as instruções respiratórias, bem como o procedimento geral em termos simples que o paciente possa compreender.
Os pacientes devem ser avisados antecipadamente de quaisquer movimentos ou ruídos estranhos do equipamento durante a exposição. Também qualquer sensação de queimação ou outros possíveis efeitos de injeções durante exposições devem ser explicados ao paciente.
O descuido no posicionamento ou a seleção de fatores de exposição incorretos também são causas comuns de repetições e devem ser evitados.
O posicionamento correto e preciso requer um bom conhecimento e compreensão de anatomia porque estes permitem ao técnico visualizar o tamanho, formatos e localizações das estruturas radiografadas.
2. Filtração correta: A filtração do feixe primário de raios X reduz a exposição do paciente pela absorção da maioria daqueles raios X “inúteis” de menor energia que expõe basicamente a pele e o tecido superficial do paciente. O efeito final da filtração é um “endurecimento” do feixe de raios X, resultando em um aumento da energia efetiva ou da penetrabilidade do feixe de raios X.
A filtração é descrita de duas formas. A primeira é a filtração inerente ou integrante das estruturas que constituem o próprio tubo de raios X. Para a maioria dos tubos de raios X esta eqüivale aproximadamente a 0,5 mm de alumínio. A segunda, e mais importante para os técnicos, é a filtração adicional, que é o grau de filtração acrescentado entre o tubo de raios X e o colimador.
O alumínio é o metal mais comumente usado para filtros em radiologia diagnóstica, sendo o molibdênio freqüentemente usado em mamografias. O grau de filtração adicional necessária, estabelecido por leis federais, depende da faixa de kVp operante do equipamento. Os fabricantes do equipamento de raios X devem atender a estes padrões. A filtração do equipamento é avaliada anualmente ( e após um grande reparo do equipamento, tal como a substituição do tubo ou colimador) por pessoal qualificado, tal como um físico médico. A responsabilidade do técnico é verificar se o filtro apropriado, para cada tubo, está no lugar.
3. Colimação: Colimação precisa é outra forma importante de reduzir a exposição do paciente por limitação do tamanho e do formato do feixe de raios X apenas à área de interesse clínico, ou àquela área que deve ser visualizada no filme ou em outro receptor de imagem.
O colimador retangular variável é comumente usado em equipamento radiográfico diagnóstico para fins gerais. O campo iluminado define cuidadosamente o campo do feixe de raios X em equipamento precisamente calibrado e pode ser usado de forma eficaz para determinar a região irradiada.
O conceito de divergência do feixe de raios X deve ser considerado na colimação precisa. Portanto, o tamanho do campo iluminado que aparece na superfície cutânea do paciente apresentar-se-á menor que o tamanho verdadeiro da área anatômica que está colimando. Isto é mais evidente em um exame lateral da coluna torácica ou lombar no qual há considerável distância entre a superfície cutânea do campo iluminado, quando colimado corretamente na área de interesse, parecerá muito pequeno, exceto se for considerada a divergência do feixe de raios X.
A prática da colimação à área de interesse clínico resulta em uma significativa diminuição da exposição do paciente e aumenta a qualidade da imagem através de diminuição da dispersão.
Regra de Colimação: Uma regra geral indica que os limites da colimação devem ser visíveis no filme em todos os quatro lados, se o tamanho do filme for suficientemente grande para permitir isto, sem cortar a anatomia essencial. Para algumas partes do corpo, tal como um grande abdômen de adulto, pode não ser possível colimação lateral visível na radiografia. Entretanto, na maioria dos exames, tal como dos membros superiores e inferiores, coluna vertebral e crânio, a colimação dos quatro lados visível na radiografia é possível sem cortar a anatomia essencial.
4. Proteção de áreas específicas: A proteção de área específica é necessária quando tecido ou órgãos particularmente sensíveis, tais como o cristalino, mamas e gônadas, estão dentro ou próximas do feixe útil. Exemplos deste tipo de proteção da área são os protetores da mama e gônadas que podem ser usados sobre mamas e gônadas juvenis para determinados exames, tal como a seriografia da coluna na escoliose. Outro exemplo é um tio de protetor ocular que pode ser usado ao radiografar partes do crânio se não encobrir a anatomia essencial.
A proteção da área mais comum é a proteção gonadal, usada para proteger os órgãos reprodutivos da irradiação quando estão dentro ou próximo do feixe primário.
Os escudos gonadais para homens devem ser colocados distalmente à margem inferior da sínfise púbica, cobrindo a ária dos testículos ou escroto. É um pouco mais difícil determinar a proteção gonadal em mulheres para cobrir a área dos ovários, trompas de falópio e útero. Uma regra geral para mulheres adultas é cobrir uma área 8-10 cm acima da sínfise púbica e 4-5 cm para cada lado da linha média pélvica. Podem ser usados vários formatos de escudo tais como oval, redondo, em forma de coração, em forma de V ou U e triangular. A área protegida seria proporcionalmente menor em jovens com apenas cerca de 2,5 cm de largura e 4 cm de comprimento colocado diretamente acima da sínfise púbica.
Para mulheres estes escudos de contato planos colocados corretamente sobre as gônadas podem reduzir a exposição em cerca de 50%. A redução da exposição das gônadas em pacientes do sexo masculino é maior, de até 90-95 % quando escudos de contato são usados corretamente.
5. Proteção nas gestações: As gestações e possíveis gestações exigem consideração especial para todas as mulheres em idade de procriação em virtude da evidência de que o embrião em desenvolvimento é particularmente sensível à radiação. Esta preocupação é particularmente crítica durante os dois primeiros meses de gravidez quando o feto é mais sensível à exposição à radiação, e a mãe geralmente não está ciente da gravidez. Portanto, devido à preocupação com possíveis gestações de mulheres em idade fértil, a regra dos dez dias foi recomendada pela CIRP (Comissão Internacional de Rádio-Proteção).
Regra dos dez dias: esta regra afirma que todos os exames radiológicos da pelve e da parte inferior do abdômen devem ser marcados durante os primeiros dez dias após o início da menstruação. Este é o período em que se tem maior certeza de não haver gravidez. A exceção a esta regra seria se o médico considera que é melhor que a paciente seja submetida a este exame mesmo após este período de dez dias, com os possíveis riscos.
Em grandes departamentos não é prático, ou é mesmo impossível, certificar-se de que todos os exames sejam marcados seguindo esta regra dos dez dias. Entretanto, cartazes ou letreiros devem ser colocados nas salas de exame e de espera, lembrando à paciente que deve informar alguém sobre sua certeza ou possibilidade de gravidez.
Se a regra dos dez dias não pode ser sempre seguida para possíveis gestações, é importante utilizar todas aquelas práticas de proteção radiológica, principalmente a colimação cuidadosa e a proteção das gônadas.
Na gestação conhecida, os exames a seguir resultam em maiores doses para o feto e podem exigir confirmação do médico solicitante e do radiologista quanto à indicação do exame: Coluna lombar – Pelve – Sacro e Cóccix – Fêmur proximal e quadril – Urografia intravenosa – Vesícula biliar – Procedimentos fluoroscópicos (Abdômen) – Tomografia computadorizada (abdômen)
6. Fatores de exposição ótimos e combinações filme-écran de alta velocidade: Outra prática importante de proteção radiológica envolve o uso daqueles fatores de exposição ótimos e de combinações filme-écran de alta velocidade, que redizem a exposição do paciente.
A seleção de fatores de exposição ótimos não deve apenas resultar na maior qualidade possível da radiografia fornecendo o máximo de informações diagnósticas, mas também deve resultar na menor dose possível para o paciente. O uso de técnicas de elevada kVp com menor mAs reduz significativamente a dose para o paciente. Foi fornecida uma regra geral que afirma que devem ser selecionados a maior kVp e o menor mAs possíveis que resultem em uma radiografia aceitável.
O uso de combinações filme-écran ideais também reduz fortemente a dose recebida pelo paciente. Para écrans de velocidade média, cerca de 95% da exposição radiográfica resultam da luz emitida pelos écrans intensificadores e apenas 5% dos raios primários. Esta percentagem é ainda maior com écrans de alta velocidade comumente usados hoje, tal como écrans de terras raras, assim reduzindo ainda mais a dose recebida pelo paciente.
Determinados filmes com emulsão mais espessa ou com diferentes sais químicos são mais rápidos ou mais sensíveis, reduzindo, assim, o grau de exposição necessário. Entretanto, o uso de filmes e écrans de maio velocidade reduz a definição da imagem ou a nitidez dos detalhes. Portanto, é tal como dos membros superiores e inferiores, quando não se usa uma grade. Uma regra geral semelhante à regra da kVp-mAs afirma “Use a combinação filme-écran de maior velocidade que resulte em imagens aceitáveis para diagnóstico”.

quinta-feira, 29 de outubro de 2009

Prolapso da Válvula Mitral

"Embora uma parte estimada de 5 a 10% da população mundial seja portadora da alteração no coração chamada de prolapso da válvula mitral, um número reduzido de portadores enfrenta problemas. Conheça o que é, como acontece e recomendações sobre o assunto".


Prolapso da Válvula Mitral ou Síndrome de Barlow é a alteração mais freqüente que acontece com o coração e estima-se que ela afete de 5 a 10% da população mundial, segundo informação do cardiologista José Ângelo Bezerra da Silva. A palavra prolapso significa um deslizamento ou deslocamento de parte de um corpo em relação à sua posição usual.

No caso da válvula mitral normal há dois finos folhetos localizados entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo. Estes folhetos estão ligados à parede interna do ventrículo esquerdo por uma série de feixes chamados de cordoalhas. Quando o ventrículo se contrai, os folhetos da válvula mitral se ajustam perfeitamente, prevenindo o refluxo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. É em relação a esta linha que se dá a ocorrência de prolapso mitral, sempre que os folhetos da válvula funcionam acima dela pelo seu lado atrial, pois o movimento normal de fechamento dos folhetos ocorre abaixo deste limite, pelo seu lado ventricular. Ou seja, os folhetos ou os músculos papilares e suas cordoalhas são demasiadamente longos, ocorrendo também um aumento do anel valvular.

Causas do prolapso da válvula mitral

O prolapso da válvula mitral – PVM - tem, na maioria das pessoas, causa desconhecida; mas em outros parece ser geneticamente determinada por uma alteração do tecido conjuntivo. Uma redução na produção do colágeno tipo III é outro fator identificado; pois através da microscopia eletrônica tem sido demonstrada fragmentação das fibras colágenos. O PVM pode estar associado a deformidades esqueléticas (tórax e coluna vertebral) e já foi descrita a acentuação do arco palatino neste tipo de pacientes; bem como pode ocorrer como seqüela de febre reumática.

Os membros da família afetados freqüentemente são altos, magros, com grandes dedos e coluna reta. São freqüentemente acometidas mulheres entre vinte e quarenta anos, mas também os homens apresentam PVM.

Sintomas mais comuns do PVM

Muitos pacientes são totalmente assintomáticos do prolapso da válvula mitral enquanto outros podem apresentar inúmeros sintomas. As queixas mais comuns são as palpitações e a síncope (devidas a distúrbios do ritmo cardíaco), dor de cabeça (cefaléia), dor torácica, falta de ar e fadiga, sendo esta última a mais comum. Os portadores de PVM podem concomitantemente apresentar disfunção do sistema nervoso autônomo e o quadro pode se associar ao Transtorno do Pânico, à Ansiedade e à Depressão. A dor torácica é diferente da apresentada em outra doença coronariana, pois raramente ocorre durante ou após o exercício e não responde ao uso de nitratos.

Diagnóstico

O exame do paciente realiza-se através da ausculta cardíaca, um som estalado (click) logo após o início da contração ventricular. Segundo o artigo publicado pelo Dr. Jorge W. Magalhães de Souza, que possui uma Clínica Médica no Rio de Janeiro, este fenômeno é explicado pela pressão exercida sobre os folhetos anormais da válvula durante a sístole (contração do ventrículo). Se houver regurgitação mitral associada (refluxo de sangue para o átrio esquerdo pelo fechamento inadequado da válvula) um sopro pode ser auscultado logo após o click. A pressão arterial não é alterada habitualmente pelo PVM.

O ecocardiograma bidimensional com Doppler é o exame complementar mais útil no diagnóstico do PVM. Ele pode medir a severidade do prolapso e o grau de regurgitação mitral. Além disso, poderá detectar áreas de infecção na válvula, espessamento anormal e avaliar a função sisto-diastólica dos ventrículos (funcionamento do coração como bomba impulsionadora de sangue). A infecção valvular é chamada de endocardite e é uma séria complicação do PVM.

Outro teste que pode ser usado é o estudo dos batimentos cardíacos durante o exercício físico crescente. Ele é eficaz na detecção das anormalidades acima descritas, assim como na isquemia miocárdica, outra doença coronariana. Auxilia também a decidirmos que níveis de exercício são seguros para o paciente.

Aproximadamente 18% dos pacientes com prolapso possuem morfologicamente válvula mitral com redundância tecidual dos folhetos e espessamento dos mesmos, correspondendo ao aspecto anátomo-patológico de degeneração mixomatosa. Nesses pacientes com problema, o aparelho mitral (valvas e cordoalhas) é acometido pela degeneração mixomatosa, na qual a estrutura protéica do colágeno, o tecido que constitui as valvas leva ao espessamento, alargamento e redundância dos folhetos e cordoalhas. Portanto, no momento em que o ventrículo se contrai, os folhetos redundantes projetam-se (prolapsam) para o átrio esquerdo, chegando às vezes a permitir a regurgitação do sangue para dentro do átrio esquerdo.

Sabidamente este sub-grupo de pacientes, que são referidos como portadores de prolapso mitral clássico, estão em maior risco de desenvolver complicações, como endocardite infecciosa e regurgitação mitral severa; porém apresentam-se com o mesmo risco para fenômenos embólicos como os pacientes com prolapso sem degeneração mixomatosa.

Tratamento da PVM

Para o cardiologista José Ângelo Bezerra da Silva "em muitos casos os sintomas são poucos ou inexistentes, não exigem tratamento e não há também restrições à atividade física". No entanto, a hospitalização pode ser necessária para o diagnóstico e tratamento dos sintomas mais evidentes e fortes. A presença de regurgitação mitral (RM) pode levar a hipertrofia ou dilatação do coração (o músculo cardíaco necessita desenvolver maior força contrátil com a piora progressiva da RM, já que parte do sangue reflui para o átrio esquerdo) e a ritmos anormais. Como conseqüência, os pacientes portadores de PVM com RM devem ser avaliados semestralmente ou anualmente.

Como a infecção da válvula ou endocardite é cerca de 3 a 8 vezes mais freqüente nos portadores de PVM com RM do que na população em geral, podendo tornar-se uma séria complicação, e por este motivo deve ser feita profilaxia com antibióticos, sempre orientada pelo médico. Entre eles, inclui-se o tratamento odontológico rotineiro como limpeza dos dentes, as pequenas cirurgias e os procedimentos que podem traumatizar tecidos do corpo como exames de colonoscopia, ginecológicos e urológicos. Os antibióticos mais utilizados na profilaxia são a amoxicilina e eritromicina por via oral, bem como a ampicilina, a gentamicina por via parenteral.

O reparo cirúrgico da válvula ou sua troca melhoram os sintomas. A cirurgia pode ser necessária quando há disfunção ventricular, sintomas fortes ou se as condições do paciente evoluem para deterioração. No tratamento de pacientes com insuficiência mitral (IMi) grave continua sendo importante a escolha do momento mais adequado para a intervenção operatória. Isto é particularmente verdade em pacientes com IMi grave não isquêmica, condição que hoje nos EUA deve-se mais freqüentemente ao prolapso da válvula mitral, quase sempre acompanhado de "desabamento" dos folhetos da valva mitral.

Recomendações

Varia na dependência das condições concomitantes ao prolapso da válvula mitral. Possui curso geralmente benigno e sem sintomas. Quando sintomático é controlado pelo uso de medicamentos e, nos casos mais graves, por cirurgia valvular; cada vez mais precoce hoje em dia, é indicada evitando-se assim as complicações. Os pacientes identificados como portadores de PVM devem ser monitorados regularmente por um médico.

Distúrbio da condução do ramo direito

O nó sinusal ou sinoatrial é o marcapasso natural do coração.Neste local inicia-se um impulso elétrico que flui sobre os átrios direito e esquerdo (câmaras cardíacas superiores), fazendo que estes se contraiam.O sangue imediatamente será deslocado para os ventrículos (câmaras cardíacas maiores e inferiores).Quando o impulso elétrico chega ao nó atrioventricular (estação intermediária do sistema elétrico), este impulso sofre um ligeiro retardo.
Em seguida, o impulso dissemina-se ao longo do feixe de His , o qual divide-se em ramo direito ( direcionado para o ventrículo direito) , e em ramo esquerdo (direcionado para o ventrículo esquerdo).Em seguida, o impulso atinge os ventrículos, fazendo com que estes se contraiam (sístole ventricular), permitindo a saída de sangue para fora do coração. O ventrículo esquerdo ejeta o sangue para o cérebro , músculos e outros orgãos do corpo humano.
O ventrículo direito ejeta o sangue exclusivamente para a circulação do pulmão , para que este sangue seja enriquecido com oxigênio.A perturbação ou distúrbio da condução do ramo direito é a interrupção parcial do impulso elétrico neste ponto do sistema de condução elétrica do coração, podendo ser de primeiro ou de segundo grau. A interrupção total do impulso elétrico é conhecida como bloqueio completo do ramo direito.
A perturbação da condução do ramo direito (também chamado de distúrbio da condução do ramo direito ou bloqueio incompleto do ramo direito) pode estar associado ou não a uma doença estrutural do coração (geralmente não está associada). Isoladamente esta alteração elétrica não costuma causar prejuízo ao funcionamento do coração, não impede a prática de exercícios físicos ou limita uma gestação.

Distúrbios da condução elétrica cardíaca ( bloqueios de ramo e hemibloqueios )

O coração é um orgão ativado por estímulos elétricos , sendo composto por quatro câmaras ( duas superiores , os átrios e , duas inferiores , os ventrículos ) , que funcionam como uma bomba propulsora de sangue .
Esta bomba bate cerca de 100 mil vezes por dia , devendo ser eficaz durante toda a nossa vida. As paredes musculares de cada câmara se contraem em uma seqüência precisa , impulsionando um volume máximo de sangue com o menor gasto possível de energia . A contração das fibras musculares do coração é controlada por uma descarga elétrica que avança através de vias elétricas distintas , em uma velocidade controlada.
A descarga elétrica que inicia cada batimento cardíaco , origina-se no marcapasso natural do coração , chamado de nó sinusal ou nó sinoatrial , situado na parede do átrio direito. A freqüência da descarga é influenciada pelos impulsos nervosos e pelos níveis de hormônios que circulam na corrente sangüínea.
O sistema nervoso autônomo ( SNA ) regula a freqüência cardíaca , através de seus dois componentes : o sistema nervoso simpático ( SNS ) e o parassimpático ( SNPS ). O SNS aumenta a freqüência cardíaca , enquanto o SNPS a diminui. O SNS supre o coração com uma rede de nervos, chamada de plexo simpático. O SNPS supre o coração através de um único nervo, chamado de nervo vago. A freqüência cardíaca aumenta sob a influência dos hormônios circulantes do SNS ( adrenalina e noradrenalina ).
O hormônio tireoidiano também influencia a freqüência cardíaca. Quando há excesso deste hormônio , a freqüência cardíacatorna-se muito elevada , no entanto , quando há deficiência do mesmo, o coração passa a bater muito lentamente. Geralmente, a freqüência cardíaca normal em repouso é de 50 a 100 batimentos por minuto. Entretanto, freqüências cardíacas mais baixas ( bradicardia sinusal ) podem ser normais em adultos jovens, particularmente entre aqueles que apresentam um bom condicionamento físico. Variações da freqüência cardíaca são normais durante as atividades do dia. Certos medicamentos e substâncias , como nicotina do cigarro e o álcool , também podem influenciar a freqüência cardíaca.
O sistema elétrico do coração :
O nó sinusal ou sinoatrial inicia um impulso elétrico que flui sobre os átrios direito e esquerdo ( câmaras cardíacas superiores ), fazendo que estes se contraiam. O sangue, imediatamente será deslocado para os ventrículos ( câmaras cardíacas maiores e inferiores ) .Quando o impulso elétrico chega ao nó atrioventricular ( estação intermediária do sistema elétrico ), este impulso sofre um ligeiro retardo.
Em seguida, o impulso dissemina-se ao longo do feixe de His , o qual divide-se em ramo direito ( direcionado para o ventrículo direito) , e em ramo esquerdo ( direcionado para o ventrículo esquerdo) . Este último é dividido em dois fascículos: o ântero-superior esquerdo e o póstero-inferior direito. Em seguida, o impulso atinge os ventrículos, fazendo com que estes se contraiam ( sístole ventricular ) , permitindo a saída de sangue para fora do coração.
O ventrículo esquerdo ejeta o sangue para o cérebro , músculos e outros orgãos do corpo humano . O ventrículo direito ejeta o sangue exclusivamente para a circulação do pulmão , para que este sangue seja enriquecido com oxigênio .
Distúrbios da condução elétrica do coração:
Nos distúrbios da condução elétrica do coração ocorre uma lentificação ou até uma interrupção da condução do estímulo elétrico ao nível dos feixes de His ( bloqueio de ramo esquerdo e bloqueio de ramo direito ) ou em suas ramificações ( bloqueio divisional ântero-superior esquerdo e o bloqueio divisional póstero-inferior esquerdo ). Estes últimos são chamados de hemibloqueios.
Isoladamente , os distúrbios da condução elétrica do coração não costumam ocasionar nenhum transtorno na força de contração do coração e, muitas vezes , ocorrem em pessoas sem evidências de doença cardíaca. No entanto , a presença de bloqueio do ramo esquerdo , costuma indicar uma cardiopatia , como a doença arterial coronariana ou as doenças do músculo cardíaco. O bloqueio do ramo direito pode ser encontrado em uma cardiopatia congênita , muitas vezes diagnosticada na vida adulta , chamada de comunicação interatrial.
O aparecimento de um bloqueio do ramo direito ou bloqueio do ramo esquerdo, após infarto do miocárdio , indica uma situação de maior gravidade , pois traduz uma lesão miocárdica mais extensa.
Os distúrbios da condução elétrica do coração podem se apresentar de uma forma associada , como por exemplo , bloqueio do ramo direito e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo , achado típico da cardiopatia da doença de Chagas.
Algumas bloqueios de ramo , associados ou não , a alguma forma de bloqueio atrioventricular , podem causar um transtorno mais significativo do estímulo elétrico ao coração , levando a tonturas e desmaios. Estas situações , muitas vezes , necessitarão de um marcapasso artificial . Este também poderá ser útil em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo e insuficiência cardíaca grave e resistente ao tratamento ( terapia de ressincronização cardíaca ).

quarta-feira, 28 de outubro de 2009

Breve História da Radiologia

No final do século XIX, mais precisamente no dia 8 de novembro de 1895 foram descobertos os Raios X pelo físico alemão Wilhelm Conrad Roetgen ao ver sua mão projetada numa tela enquanto trabalhava com radiações. Por ser muito perspicaz e inteligente imaginou que de um tubo em que ele trabalhava deveria estar sendo emitido um tipo especial de onda que tinha a capacidade de atravessar o corpo humano.
Como era uma radiação invisível, ele a chamou de Raios X. Sua descoberta valeu-lhe o prêmio Nobel de Física em 1901.
Na época - começo do século XX - ocorreu uma revolução no meio médico, trazendo um grande avanço no diagnóstico por imagem.
Desde esta época até os dias de hoje surgiram várias modificações nos aparelhos iniciais a fim de se reduzir a radiação ionizante usada nos pacientes, pois acima de uma certa quantidade é prejudicial à saúde. Assim foram surgindo tubos de Raios X, diafragmas para reduzir a quantidade de Raios X assim diminuindo a radiação secundária que, além de prejudicar o paciente, piorava a imagem final.
Em abril de 1896, fez-se a primeira radiografia de um projétil de arma de fogo no interior do crânio de um paciente, essa radiografia foi feita na Inglaterra pelo Dr. Nelson.
Em novembro de 1899, Oppenhein descreveu a destruição da sela túrcica por um tumor hipofisário.
Em março de 1911, Hensxhen radiografou o conduto auditivo interno alargado por um tumor do nervo acústico (VIII par.).
Em novembro de 1912, Lackett e Stenvard descobriram ar nos Ventrículos ocasionados por uma fratura do crânio.
Um neurocirrugião de Baltimore, Dandy, em 1918, desenvolveu a ventriculografia cerebral, substituindo o líquor por ar. Assim ele trouxe grande contribuição no diagnóstico dos tumores cerebrais.
Por volta de 1931, J. Licord desenvolveu a mielografia com a introdução de um produto radiopaco no espaço suboracnóideo lombar.
Em julho de 1927, Egaz Moniz desenvolveu a angiografia cerebral pela introdução de contraste na artéria carótida com punção cervical. Ao apresentar seu trabalho na Sociedade de Neurologia de Paris, ele disse: "Nós tinhamos conquistado um pouco do desconhecido, aspiração suprema dos homens que trabalham e lutam no domínio da investigação".
A evolução dos equipamentos trouxe novos métodos. Assim surgiu a Planigrafia linear, depois a Politomografia onde os tubos de Raios X realizavam movimentos complexos enquanto eram emitidos.
No Brasil, Manuel de Abreu desenvolveu a Abreugrafia, um método rápido de cadastramento de pacientes para se fazer radiografias do tórax, tendo sido reconhecida mundialmente.
Em 1952, desenvolveu-se a técnica da angiografia da artéria vertebral por punção da artéria femoral na coxa passando um cateter que ia até a região cervical, pela aorta.
Por volta de 1970 através de catéteres para angiografia, começou-se a ocluir os vasos tumorais surgindo assim a radiologia intervencionista e terapêutica. Assim, nos dias de hoje, usam-se catéteres que dilatam e desobstruem até coronárias, simplesmente passando-os pela artéria femoral do paciente, com anestesia local, evitando nesses casos cirurgias extracorpóreas para desobstrução de artérias (famosas pontes de safena).
Também na década de 1970, um engenheiro inglês, J. Hounsfield, desenvolveu a Tomografia Computadorizada, acoplando o Raio X a um computador. Ele ganhou o prêmio Nobel de Física e Medicina.
Até então as densidades conhecidas nos Raios X eram ossos, gorduras, líquidos e partes moles. Com esse método, devido a sua alta sensibilidade foi possível separar as partes moles assim visualizando sem agredir o paciente, o tecido cerebral demonstrando-se o liquor, a substância cinzenta e a substância branca. Até essa época, as imagens do nosso corpo eram obtidas pela passagem do feixe de Raios X pelo corpo, que sofria atenuação e precipitava os sais de prata numa película chamada filme radiográfico que era então processada. Com essa nova técnica, o feixe de Raios X atenuado pelo corpo sensibilizava de maneiras diferentes os detectores de radiação. Essas diferenças eram então analisadas pelo computador que fornecia uma imagem do corpo humano em fatias transversais em um monitor e depois passada para um filme radiográfico.
A tomografia computadorizada revolucionou o diagnóstico por imagem, pois sem agressão alguma ao paciente, obtemos imagens em secções transversais de todo o organismo. Hoje se pode diagnosticar em 10 minutos tumor "in situ" de até 1mm de diâmetro localizado na intimidade do cérebro como por exemplo um microneurinoma no interior do conduto auditivo interno e um micropinealoma na intimidade da glândula pineal.
O homem, não satisfeito ainda, descobriu e colocou em aplicação clínica a Ressonância Nuclear Magnética por volta de 1980. Ela obtém imagens do nosso corpo similares às da tomografia computadorizada, só que com várias vantagens adicionais. Não utiliza radiação ionizante, raramente necessita uso de contraste e são obtidas imagens nos três planos: sagital, coronal e transversal.
A ressonância resulta da interação dos núcleos dos átomos, os prótons de Hidrogênio de número ímpar, com um campo magnético intenso e ondas de radiofrequência. Sob a ação dessas duas energias, os prótons de hidrogênio ficam altamente energizados e emitem um um sinal que apresenta uma diferença entre os tecidos normais e os tecidos patológicos. Essa diferença de sinal é analisada por um computador que mostra uma imagem precisa em secções nos três planos.

NOÇOES DE MAMOGRAFIA: ANATOMIA DA MAMA

Na mulher adulta, cada uma das glândulas mamárias ou mamas é urna eminência cônica ou hemisférica localizada nas paredes ântero-laterais torácicas. O tamanho da mama varia de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo de sua idade e da influência dos vários hormônios. No entanto, habitualmente, a mama se estende, para baixo, da porção anterior da segunda costela, até a sexta ou sétima costela, e da borda lateral do esterno até a axila.

ANATOMIA DA SUPERFíCIE

A anatomia da superfície inclui o mamilo, uma pequena projeção contendo uma coleção de aberturas ductais das glândulas secretórias existentes dentro do tecido mamário. A área pigmentada que circunda o mamilo é denominada aréola, uma região circular, de cor diferente, que rodeia um ponto central. O ponto de junção da porção inferior da mama com a parede anterior do tórax é chamado de prega infra-mamária. O prolongamento axilar é uma faixa de tecido que envolve o músculo peitoral lateralmente.

A largura da mama, denominada diâmetro médio-lateral, na maio­ria das pacientes, é maior que a medida vertical, do topo à base. A medida vertical, que pode ser descrita como diâmetro crânio-caudal, tem, em média, 12 a 1 5 cm na parede torácica. O técnico em radiologia especializado em mamografia deve estar ciente de que existe mais tecido mamário além do que aparece se estendendo do tórax na mama. O tecido mamário recobre as cartilagens costais próximas ao esterno, e o tecido mamário se estende bem acima, adentrando o oco axilar. Esse tecido que se estende para dentro da axila é chamado de prolonga­mento axilar da mama.

MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO

Dois métodos são comumente usados para subdividir a mama em pequenas áreas com o propósito de descrever a localização de lesões encontradas. O sistema de quadrantes, mostrado é o mais fácil de usar. Quatro quadrantes podem ser descritos usando o mamilo como centro. Esses quadrantes são o QSE (quadrante superior externo), o QSI (quadrante superior interno), o QIE (quadrante inferior ester­no) e o QII (quadrante inferior interno).

Um segundo método, o do sistema do mostrador de relógio, compara a superfície da mama ao mostrador de um relógio. Surge um problema com esse método quando uma porção medial ou lateral de qualquer uma das mamas é descrita, pois o que for descrito às 3 horas na mama direita deve ser descrito como 9 horas, se for na mama esquerda. Se o médico solicitante ou a paciente sentir uma massa em qual­quer área suspeita em alguma das mamas, um desses métodos é usa­do para descrever a região de especial interesse para a equipe do servi­ço de radiologia.

ANATOMIA - CORTE SAGITAL

Um corte sagital através de uma mama adulta mostra a relação da glândula mamária com as estruturas subjacentes da parede torácica. Nesse desenho, a prega infra-mamária está no nível da sexta costela, mas varia muito de uma mulher para outra.O músculo grande peitoral é visualizado recobrindo o esqueleto torácico. Uma manta de tecido fibroso envolve a mama por baixo da superfície cutânea. Uma capa de tecido similar recobre o músculo grande peitoral. Esses dois revestimentos fibrosos se conectam em uma área denominado espaço retro-mamário Esse espaço retro mamário deve ser demonstrado em pelo menos uma incidência durante o estudo radio­gráfico da glândula mamária. Tendo em vista que as conexões dentro do espaço retro mamário são bem frouxas, a mama normal exibe uma mobilidade considerável na parede torácica. A posição relativa do tecido glandular versus o tecido adiposo (gordura) é ilustrada na figura abaixo. A porção central da mama é constituída principalmente de tecido glandular. Quantidades variáveis de tecido adiposo ou gorduroso envolvem a glândula mamária. A variação de tamanho de indivíduo para indivíduo se deve principalmente à quantidade de tecido adiposo ou gorduroso na mama. A quantidade de tecido glandular é razoavelmente constante de uma paciente para outra.Considerando que a lactação ou secreção de leite é a função principal da glândula mamária, a quantidade de tecido glandular e de tecido gorduroso, ou o tamanho da mama feminina, não tem influência sobre a capacidade funcional da glândula.A pele que reveste a mama é de espessura uniforme, exceto na área da aréola e do mamilo, onde é um pouco mais grossa.

ANATOMIA - VISÃO FRONTAL

O tecido glandular da mama é dividido em 15 a 20 lobos dispostos como os raios de uma roda em torno do mamilo. Os lobos glandulares, constituídos de lóbulos individuais, não estão claramente separados, mas se encontram agrupados em um arranjo radial, como mostrado no desenho acima. Distalmente, os lóbulos menores consistem em aglomerados de alvéolos arredondados. À es­timulação glandular, as células periféricas dos alvéolos formam glóbulos de óleo em seu interior que, quando ejetados na luz dos alvéolos, cons­tituem os glóbulos de leite. Esses grupos de alvéolos que formam os lóbulos são interconectados e drenam através de duetos individuais, Cada ducto se dilata em uma pequena ampola que serve como um reserva­tório de leite, um pouco antes de terminar em uma minúscula abertura na superfície do mamilo.As várias subdivisões desses ductos e das ampolas associadas são ativadas durante a gravidez para preparar para a lactação e, após o nas­cimento, produzir leite para o recém-nascido.Uma camada de tecido adiposo logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo dos lóbulos mamários, a gordura subcutânea, está entremeada nos elementos glandulares. O teci­do conjuntivo (ou fibroso) interlobular circunda e dá apoio aos lobos e a outras estruturas glandulares. Extensões formando faixas de tecido fibroso são conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspenso­res) da mama, e sua função é dar suporte às glândulas mamárias. Cada mama é abundantemente suprida por vasos sangüíneos, nervos e vasos linfáticos. Habitualmente, as veias da glândula mamária são maiores que as artérias e estão localizadas mais perifericamente. Geralmente, algumas das veias maiores podem ser distinguidas na ma­mografia. O termo trabéculas é usado pelos radiologistas para descrever as várias estruturas de pequeno tamanho, encontradas na radiografia, como vasos sangüíneos, ductos e outras, que não podem ser diferenciadas.

TIPOS DE TECIDOS MAMÁRIOS

Um dos maiores problemas ao se analisar as radiografias de mama é a presença de vários tecidos cujo contraste inerente é muito baixo, O tecido mamário pode ser dividido em três tipos principais: (1) glandular, (2) fibroso ou conjuntivo e (3) adiposo. Como todos esses tecidos são "tecidos moles", não se pode contar com tecidos ósseos ou repletos de ar para propiciar um contraste. Os tecidos fibrosos e glandulares são de densidade similar - isto é, a radiação é absorvida igualmente por esses dois tecidos.

A principal diferença nos tecidos mamários é o fato de o tecido adiposo ou gorduroso ser menos denso que os outros dois. Essa diferença na densidade entre o tecido adiposo e os tecidos fibroso e gorduroso fornece as diferenças de densidade fotográfica evidenciadas na radiografia.

SUMÁRIO
Existem três tipos de tecido mamário:
1. Glandular Densidade semelhante, maior, (mais claro)
2. Fibroso ou conjuntivo
3. Adiposo è Menor densidade (mais escuro)

A mamografia convencional mostra as diferenças nas densidades teciduais, Essas diferenças fornecem a base da imagem ra­diográfica da mama. Observe que os tecidos glandular e fibroso (ou conjuntivo) mais densos aparecem como estruturas ou regiões "claras", O tecido adiposo ou gorduroso, menos denso, aparecem em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desses tecido.

CLASSIFICAÇÃO DA MAMA

Os fatores radiográficos técnicos para qualquer parte do corpo são de­terminados principalmente por sua espessura. Por exemplo, um coto­velo grande irá demandar fatores de exposição maiores que um cotovelo pequeno. No entanto, na mamografia, tanto a espessura da mama comprimida quanto à densidade tecidual contribuem para a seleção dos fatores de exposição. É fácil determinar o tamanho e a espessura da mama, mas a densidade mamária é menos óbvia e exige informações adicionais.

A densidade relativa da mama é principalmente afetada pelas características mamárias inerentes a cada paciente, estado hormonal, idade e gestações. A glândula mamária sofre alterações cíclicas associadas à elevação e queda das secreções hormonais durante o ciclo menstrual, alterações durante a gravidez e lactação e alterações graduais que ocorrem durante toda a vida da paciente. Todavia, em termos gerais, as mamas podem ser classificadas em três categorias amplas, dependendo das quantidades relativas de teci­do glandular versus tecido adiposo. Essas três categorias são descritas da seguinte maneira:

1. MAMA FIBROGLANDULAR
A primeira categoria é a mama fibroglandular. Geralmente, a mama mais jovem é bastante densa, por conter uma quantidade relativamente pequena de tecido gorduroso. A faixa etária comum para a categoria fibroglandular se situa entre a pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. Contudo, as mulheres acima dos 30 anos de idade que nunca deram a luz a um recém-nascido vivo provavelmente também estarão incluídas nesse grupo geral. Gestante e mulheres na fase de lactação de qualquer idade também são agrupadas aqui, porque possuem um tipo muito denso de mama.

2. MAMA FIBROGORDUROSA
Uma segunda categoria é a da mama fibrogordurosa. À medida que a mulher envelhece e sofre maiores alterações nos tecidos mamários, a pequena quantidade de tecido gorduroso gradualmente se desvia para uma distribuição mais equânime de gordura e de tecido fibroglandular. Por conseguinte, no grupo etário de 30 a 50 anos de idade, a mama não é tão densa quanto no grupo mais jovem. Radiograficamente, essa mama é de densidade média e exige me­ nos exposição que a mama do tipo fibroglandular. Várias gestações em fase precoce da vida reprodutiva de uma mulher aceleram o desenvolvimento de suas mamas para esse tipo fibrogorduroso.

3. MAMA GORDUROSA
O terceiro e último grupo é a mama gordurosa que ocorre após a me­nopausa, comumente a partir dos 50 anos de idade. Após a vida reprodutiva da mulher, a maioria do tecido glandular mamário se atrofia e é convertido em tecido adiposo, em um processo denominado involução. Uma exposição ainda menor é necessária nesse tipo de mama em relação aos dois primeiros tipos descritos anteriormente.

As mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principal­mente gordura em pequenas proporções e, por isso, também se enquadram nessa categoria. Apesar de a maioria das mamografias ser realizada em mulheres, é importante a conscientização de que entre 1 e 2% de todos os cânceres de mama são encontrados em homens, motivo pelo qual, ocasionalmente, vemos mamografias sendo realizadas em homens.

SUMÁRIO
Além do tamanho ou da espessura da mama sob compressão, a densidade média dos tecidos mamários determinará os fatores de exposição. A mama mais densa é a do tipo fibroglandular. A menos densa é do tipo gorduroso, e a mama com quantidades iguais de tecidos adiposo e fibroglandular é denominada fibrogordurosa.

SUMÁRIO DAS CLASSIFICAÇÕES DAS MAMAS

1. Mama Fibroglandular
Faixa etária comum - 25 a 30 anos; Gestantes ou lactantes; Radiograficamente denso; Muito pouca gordura.

2. Mama Fibrogordurosa
Faixa etária comum - 30 a 50 anos; Mulheres jovens com três ou mais gestações; Densidade média; radiograficamente 50% gordura e 50% fibroglandular.

3. Mama Gordurosa
Faixa etária comum - 50 anos ou mais; Pós-menopausa; Densidade mínima, radiograficamente . Mamas de crianças e homens.