NOÇOES DE MAMOGRAFIA: ANATOMIA DA MAMA

Na mulher adulta, cada uma das glândulas mamárias ou mamas é urna eminência cônica ou hemisférica localizada nas paredes ântero-laterais torácicas. O tamanho da mama varia de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo de sua idade e da influência dos vários hormônios. No entanto, habitualmente, a mama se estende, para baixo, da porção anterior da segunda costela, até a sexta ou sétima costela, e da borda lateral do esterno até a axila.

ANATOMIA DA SUPERFíCIE

A anatomia da superfície inclui o mamilo, uma pequena projeção contendo uma coleção de aberturas ductais das glândulas secretórias existentes dentro do tecido mamário. A área pigmentada que circunda o mamilo é denominada aréola, uma região circular, de cor diferente, que rodeia um ponto central. O ponto de junção da porção inferior da mama com a parede anterior do tórax é chamado de prega infra-mamária. O prolongamento axilar é uma faixa de tecido que envolve o músculo peitoral lateralmente.

A largura da mama, denominada diâmetro médio-lateral, na maio­ria das pacientes, é maior que a medida vertical, do topo à base. A medida vertical, que pode ser descrita como diâmetro crânio-caudal, tem, em média, 12 a 1 5 cm na parede torácica. O técnico em radiologia especializado em mamografia deve estar ciente de que existe mais tecido mamário além do que aparece se estendendo do tórax na mama. O tecido mamário recobre as cartilagens costais próximas ao esterno, e o tecido mamário se estende bem acima, adentrando o oco axilar. Esse tecido que se estende para dentro da axila é chamado de prolonga­mento axilar da mama.

MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO

Dois métodos são comumente usados para subdividir a mama em pequenas áreas com o propósito de descrever a localização de lesões encontradas. O sistema de quadrantes, mostrado é o mais fácil de usar. Quatro quadrantes podem ser descritos usando o mamilo como centro. Esses quadrantes são o QSE (quadrante superior externo), o QSI (quadrante superior interno), o QIE (quadrante inferior ester­no) e o QII (quadrante inferior interno).

Um segundo método, o do sistema do mostrador de relógio, compara a superfície da mama ao mostrador de um relógio. Surge um problema com esse método quando uma porção medial ou lateral de qualquer uma das mamas é descrita, pois o que for descrito às 3 horas na mama direita deve ser descrito como 9 horas, se for na mama esquerda. Se o médico solicitante ou a paciente sentir uma massa em qual­quer área suspeita em alguma das mamas, um desses métodos é usa­do para descrever a região de especial interesse para a equipe do servi­ço de radiologia.

ANATOMIA - CORTE SAGITAL

Um corte sagital através de uma mama adulta mostra a relação da glândula mamária com as estruturas subjacentes da parede torácica. Nesse desenho, a prega infra-mamária está no nível da sexta costela, mas varia muito de uma mulher para outra.O músculo grande peitoral é visualizado recobrindo o esqueleto torácico. Uma manta de tecido fibroso envolve a mama por baixo da superfície cutânea. Uma capa de tecido similar recobre o músculo grande peitoral. Esses dois revestimentos fibrosos se conectam em uma área denominado espaço retro-mamário Esse espaço retro mamário deve ser demonstrado em pelo menos uma incidência durante o estudo radio­gráfico da glândula mamária. Tendo em vista que as conexões dentro do espaço retro mamário são bem frouxas, a mama normal exibe uma mobilidade considerável na parede torácica. A posição relativa do tecido glandular versus o tecido adiposo (gordura) é ilustrada na figura abaixo. A porção central da mama é constituída principalmente de tecido glandular. Quantidades variáveis de tecido adiposo ou gorduroso envolvem a glândula mamária. A variação de tamanho de indivíduo para indivíduo se deve principalmente à quantidade de tecido adiposo ou gorduroso na mama. A quantidade de tecido glandular é razoavelmente constante de uma paciente para outra.Considerando que a lactação ou secreção de leite é a função principal da glândula mamária, a quantidade de tecido glandular e de tecido gorduroso, ou o tamanho da mama feminina, não tem influência sobre a capacidade funcional da glândula.A pele que reveste a mama é de espessura uniforme, exceto na área da aréola e do mamilo, onde é um pouco mais grossa.

ANATOMIA - VISÃO FRONTAL

O tecido glandular da mama é dividido em 15 a 20 lobos dispostos como os raios de uma roda em torno do mamilo. Os lobos glandulares, constituídos de lóbulos individuais, não estão claramente separados, mas se encontram agrupados em um arranjo radial, como mostrado no desenho acima. Distalmente, os lóbulos menores consistem em aglomerados de alvéolos arredondados. À es­timulação glandular, as células periféricas dos alvéolos formam glóbulos de óleo em seu interior que, quando ejetados na luz dos alvéolos, cons­tituem os glóbulos de leite. Esses grupos de alvéolos que formam os lóbulos são interconectados e drenam através de duetos individuais, Cada ducto se dilata em uma pequena ampola que serve como um reserva­tório de leite, um pouco antes de terminar em uma minúscula abertura na superfície do mamilo.As várias subdivisões desses ductos e das ampolas associadas são ativadas durante a gravidez para preparar para a lactação e, após o nas­cimento, produzir leite para o recém-nascido.Uma camada de tecido adiposo logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo dos lóbulos mamários, a gordura subcutânea, está entremeada nos elementos glandulares. O teci­do conjuntivo (ou fibroso) interlobular circunda e dá apoio aos lobos e a outras estruturas glandulares. Extensões formando faixas de tecido fibroso são conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspenso­res) da mama, e sua função é dar suporte às glândulas mamárias. Cada mama é abundantemente suprida por vasos sangüíneos, nervos e vasos linfáticos. Habitualmente, as veias da glândula mamária são maiores que as artérias e estão localizadas mais perifericamente. Geralmente, algumas das veias maiores podem ser distinguidas na ma­mografia. O termo trabéculas é usado pelos radiologistas para descrever as várias estruturas de pequeno tamanho, encontradas na radiografia, como vasos sangüíneos, ductos e outras, que não podem ser diferenciadas.

TIPOS DE TECIDOS MAMÁRIOS

Um dos maiores problemas ao se analisar as radiografias de mama é a presença de vários tecidos cujo contraste inerente é muito baixo, O tecido mamário pode ser dividido em três tipos principais: (1) glandular, (2) fibroso ou conjuntivo e (3) adiposo. Como todos esses tecidos são "tecidos moles", não se pode contar com tecidos ósseos ou repletos de ar para propiciar um contraste. Os tecidos fibrosos e glandulares são de densidade similar - isto é, a radiação é absorvida igualmente por esses dois tecidos.

A principal diferença nos tecidos mamários é o fato de o tecido adiposo ou gorduroso ser menos denso que os outros dois. Essa diferença na densidade entre o tecido adiposo e os tecidos fibroso e gorduroso fornece as diferenças de densidade fotográfica evidenciadas na radiografia.

SUMÁRIO
Existem três tipos de tecido mamário:
1. Glandular Densidade semelhante, maior, (mais claro)
2. Fibroso ou conjuntivo
3. Adiposo è Menor densidade (mais escuro)

A mamografia convencional mostra as diferenças nas densidades teciduais, Essas diferenças fornecem a base da imagem ra­diográfica da mama. Observe que os tecidos glandular e fibroso (ou conjuntivo) mais densos aparecem como estruturas ou regiões "claras", O tecido adiposo ou gorduroso, menos denso, aparecem em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desses tecido.

CLASSIFICAÇÃO DA MAMA

Os fatores radiográficos técnicos para qualquer parte do corpo são de­terminados principalmente por sua espessura. Por exemplo, um coto­velo grande irá demandar fatores de exposição maiores que um cotovelo pequeno. No entanto, na mamografia, tanto a espessura da mama comprimida quanto à densidade tecidual contribuem para a seleção dos fatores de exposição. É fácil determinar o tamanho e a espessura da mama, mas a densidade mamária é menos óbvia e exige informações adicionais.

A densidade relativa da mama é principalmente afetada pelas características mamárias inerentes a cada paciente, estado hormonal, idade e gestações. A glândula mamária sofre alterações cíclicas associadas à elevação e queda das secreções hormonais durante o ciclo menstrual, alterações durante a gravidez e lactação e alterações graduais que ocorrem durante toda a vida da paciente. Todavia, em termos gerais, as mamas podem ser classificadas em três categorias amplas, dependendo das quantidades relativas de teci­do glandular versus tecido adiposo. Essas três categorias são descritas da seguinte maneira:

1. MAMA FIBROGLANDULAR
A primeira categoria é a mama fibroglandular. Geralmente, a mama mais jovem é bastante densa, por conter uma quantidade relativamente pequena de tecido gorduroso. A faixa etária comum para a categoria fibroglandular se situa entre a pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. Contudo, as mulheres acima dos 30 anos de idade que nunca deram a luz a um recém-nascido vivo provavelmente também estarão incluídas nesse grupo geral. Gestante e mulheres na fase de lactação de qualquer idade também são agrupadas aqui, porque possuem um tipo muito denso de mama.

2. MAMA FIBROGORDUROSA
Uma segunda categoria é a da mama fibrogordurosa. À medida que a mulher envelhece e sofre maiores alterações nos tecidos mamários, a pequena quantidade de tecido gorduroso gradualmente se desvia para uma distribuição mais equânime de gordura e de tecido fibroglandular. Por conseguinte, no grupo etário de 30 a 50 anos de idade, a mama não é tão densa quanto no grupo mais jovem. Radiograficamente, essa mama é de densidade média e exige me­ nos exposição que a mama do tipo fibroglandular. Várias gestações em fase precoce da vida reprodutiva de uma mulher aceleram o desenvolvimento de suas mamas para esse tipo fibrogorduroso.

3. MAMA GORDUROSA
O terceiro e último grupo é a mama gordurosa que ocorre após a me­nopausa, comumente a partir dos 50 anos de idade. Após a vida reprodutiva da mulher, a maioria do tecido glandular mamário se atrofia e é convertido em tecido adiposo, em um processo denominado involução. Uma exposição ainda menor é necessária nesse tipo de mama em relação aos dois primeiros tipos descritos anteriormente.

As mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principal­mente gordura em pequenas proporções e, por isso, também se enquadram nessa categoria. Apesar de a maioria das mamografias ser realizada em mulheres, é importante a conscientização de que entre 1 e 2% de todos os cânceres de mama são encontrados em homens, motivo pelo qual, ocasionalmente, vemos mamografias sendo realizadas em homens.

SUMÁRIO
Além do tamanho ou da espessura da mama sob compressão, a densidade média dos tecidos mamários determinará os fatores de exposição. A mama mais densa é a do tipo fibroglandular. A menos densa é do tipo gorduroso, e a mama com quantidades iguais de tecidos adiposo e fibroglandular é denominada fibrogordurosa.

SUMÁRIO DAS CLASSIFICAÇÕES DAS MAMAS

1. Mama Fibroglandular
Faixa etária comum - 25 a 30 anos; Gestantes ou lactantes; Radiograficamente denso; Muito pouca gordura.

2. Mama Fibrogordurosa
Faixa etária comum - 30 a 50 anos; Mulheres jovens com três ou mais gestações; Densidade média; radiograficamente 50% gordura e 50% fibroglandular.

3. Mama Gordurosa
Faixa etária comum - 50 anos ou mais; Pós-menopausa; Densidade mínima, radiograficamente . Mamas de crianças e homens.